{"id":3360,"date":"2023-04-08T17:58:46","date_gmt":"2023-04-08T17:58:46","guid":{"rendered":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3360"},"modified":"2023-04-11T14:32:49","modified_gmt":"2023-04-11T14:32:49","slug":"estudo-de-caso-paciente-g6pd-deficiente-suspeita-de-hemolise-por-uso-de-amoxicilina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3360","title":{"rendered":"Estudo de caso: Paciente G6PD deficiente suspeita de hem\u00f3lise por uso de amoxicilina"},"content":{"rendered":"\t\t
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Sabemos que recentemente circula a informa\u00e7\u00e3o de que amoxicilina seria restrito para Defici\u00eancia de G6PD, mas ser\u00e1 mesmo que essa restri\u00e7\u00e3o existe?<\/p>

Bom, no post de hoje vou trazer um artigo de estudo de caso de suspeita de crise hemol\u00edtica pelo uso de amoxicilina, afim de esclarecer o tema.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Um epis\u00f3dio grave de anemia hemol\u00edtica ap\u00f3s exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina em um paciente com defici\u00eancia de G6PD.<\/h5>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Abstrato
A defici\u00eancia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) \u00e9 a defici\u00eancia enzim\u00e1tica mais comum em todo o mundo, com variantes gen\u00e9ticas resultando em uma variedade de fen\u00f3tipos que variam de assintom\u00e1ticos a hem\u00f3lise grave. Relatamos um caso de anemia hemol\u00edtica grave em um paciente com defici\u00eancia de G6PD cuja \u00fanica exposi\u00e7\u00e3o conhecida foi amoxicilina duas semanas antes de seu epis\u00f3dio de hem\u00f3lise grave, pelo qual ele se apresentou em nosso hospital. Um extenso exame infeccioso e hematol\u00f3gico resultou negativo, com exce\u00e7\u00e3o de um resultado positivo de defici\u00eancia de G6PD. Embora raro, sugerimos que a anemia hemol\u00edtica grave do paciente possivelmente esteja relacionada \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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1. Fundo
A defici\u00eancia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) \u00e9 a defici\u00eancia enzim\u00e1tica mais comum, com cerca de 400 milh\u00f5es de pessoas afetadas em todo o mundo [1]. Existem diversas variantes da doen\u00e7a, resultando em um amplo espectro de apresenta\u00e7\u00f5es, variando de assintom\u00e1tica a hem\u00f3lise grave. Nos tipos mais prevalentes, o Mediterr\u00e2neo e a variante A, a hem\u00f3lise ocorre ap\u00f3s exposi\u00e7\u00e3o a agentes oxidantes, tipicamente antimal\u00e1ricos ou sulfonamidas; agentes infecciosos, como Parvov\u00edrus, Citomegalov\u00edrus (CMV) ou Hepatite. Neste relato, apresentamos um caso intrigante de anemia hemol\u00edtica grave em um paciente de 23 anos que foi exposto \u00e0 amoxicilina, dez dias antes da apresenta\u00e7\u00e3o, e finalmente considerado deficiente em G6PD. Apenas duas associa\u00e7\u00f5es anteriores de hem\u00f3lise grave devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina foram relatadas [2, 3]. Embora rara, nenhuma exposi\u00e7\u00e3o qu\u00edmica infecciosa ou alternativa foi encontrada, e nenhum evento incitador alternativo p\u00f4de ser identificado. N\u00f3s, portanto, propomos que a apresenta\u00e7\u00e3o de nosso paciente de anemia hemol\u00edtica mediada por G6PD \u00e9 provavelmente resultado da exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina.<\/p>

2.\u2003Apresenta\u00e7\u00e3o do caso
Um homem de 23 anos, bi-racial (hisp\u00e2nico-caucasiano) foi internado em um hospital externo (OSH) com queixas de icter\u00edcia, fraqueza generalizada e v\u00f4mitos. Na admiss\u00e3o, ele apresentava um n\u00edvel de hemoglobina (Hgb) de 3,7 mg\/dl (faixa de refer\u00eancia (RR) 14\u201318 mg\/dl), pancitopenia e hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 18,9; RR 0,3\u20131,2 mg\/dl) . O paciente foi internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e recebeu 13 unidades de sangue durante sua interna\u00e7\u00e3o. Um extenso exame, incluindo o V\u00edrus da Imunodefici\u00eancia Humana (HIV), Parvov\u00edrus B19, Citomegalov\u00edrus (CMV), v\u00edrus Epstein-Barr (EBV), painel de hepatite e bi\u00f3psia de medula \u00f3ssea n\u00e3o foi revelador; no entanto, ele melhorou lentamente e recebeu alta 2 semanas ap\u00f3s a admiss\u00e3o com Hgb de 8,0 mg\/dl. Dois dias depois, ele desenvolveu dor tor\u00e1cica n\u00e3o irradiada, solicitando atendimento em nosso hospital, momento em que foi constatado Hgb de 8,4 mg\/dl. \u00c9 importante ressaltar que 10 dias antes da admiss\u00e3o na UTI OSH, o paciente havia completado um curso de 14 dias com amoxicilina para uma infec\u00e7\u00e3o e subsequente remo\u00e7\u00e3o de uma unha encravada. Na apresenta\u00e7\u00e3o, o paciente negou febre, calafrios, calafrios, dispneia, perda de peso e linfadenopatia. A revis\u00e3o dos sintomas foi positiva para dis\u00faria desde a coloca\u00e7\u00e3o e posterior remo\u00e7\u00e3o de um cateter de Foley na OSH, bem como uma leve dor de cabe\u00e7a. Ele relatou que estava em seu estado normal de boa sa\u00fade at\u00e9 aproximadamente 1 semana ap\u00f3s o t\u00e9rmino do tratamento com amoxicilina, quando come\u00e7ou a se sentir mal. Dois a tr\u00eas dias antes da admiss\u00e3o inicial, ele apresentou \u00eamese n\u00e3o biliosa e n\u00e3o sanguinolenta e n\u00e1usea com fezes moles. Na manh\u00e3 da interna\u00e7\u00e3o, sua urina ficou escura e ele apresentava icter\u00edcia, o que motivou seus pais a traz\u00ea-lo ao pronto-socorro da SST. Sua hist\u00f3ria m\u00e9dica pregressa era not\u00e1vel por esquizofrenia paran\u00f3ide, para a qual ele estava sendo tratado com clonazepam 0,5 mg VO BID, quetiapina 25 mg VO TID PRN, sertralina 200 mg QD e ziprasidona 80 mg BID, todos os quais foram descontinuados na admiss\u00e3o ao OSH. A hist\u00f3ria cir\u00fargica pregressa era normal. O paciente n\u00e3o tinha alergias conhecidas e negava uso de drogas il\u00edcitas, tabaco e \u00e1lcool. Al\u00e9m disso, o paciente era sexualmente inativo. Ele tinha um hist\u00f3rico familiar not\u00e1vel de co\u00e1gulos sangu\u00edneos inexplic\u00e1veis no lado de sua av\u00f3 agnada. Alguns anos antes da apresenta\u00e7\u00e3o, ele havia estado no Afeganist\u00e3o sem nenhuma doen\u00e7a not\u00e1vel. Ao chegar \u00e0 nossa unidade m\u00e9dica, o exame f\u00edsico revelou press\u00e3o arterial de 125\/75 mm Hg, frequ\u00eancia card\u00edaca de 100 batimentos por minuto (bpm), frequ\u00eancia respirat\u00f3ria de 18 respira\u00e7\u00f5es por minuto e temperatura de 98,1 \u00b0F. O paciente estava alerta e orientado, mas com apar\u00eancia ansiosa. O exame cabe\u00e7a-olho-ouvido-nariz-garganta (HEENT) revelou icter\u00edcia escleral, e o exame cardiopulmonar estava dentro dos limites da normalidade, exceto por taquicardia lim\u00edtrofe. O exame abdominal foi not\u00e1vel por sensibilidade difusa \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o profunda e esplenomegalia sem hepatomegalia. Nenhum d\u00e9ficit focal foi observado no exame neurol\u00f3gico, os nervos cranianos estavam intactos e nenhum meningismo foi observado.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Os achados laboratoriais demonstraram pancitopenia com baixa contagem de gl\u00f3bulos brancos (WBC) de 2,3 mil\/cmm (RR 4,5\u201311,0 mil\/cmm) e predomin\u00e2ncia neutrof\u00edlica de 68% (RR 37\u201377%), trombocitopenia com contagem de plaquetas de 105 mil \/cmm (RR 150\u2013350 mil\/cmm) e hemoglobina e hemat\u00f3crito de 8,2 mg\/dl e 24%, respectivamente (Tabela 1). A contagem absoluta de reticul\u00f3citos foi baixa em 0,0134 milh\u00f5es\/cmm (Tabela 1), com um valor relativo que estava no limite inferior do normal em 0,4% (RR 0,4\u20131,9%). O esfrega\u00e7o de sangue perif\u00e9rico apresentava-se microc\u00edtico com palidez central, conforme Figura 1. Os marcadores linfocit\u00e1rios avaliados por citometria de fluxo n\u00e3o mostraram evid\u00eancia de expans\u00e3o linfoide clonal. A eritropoetina estava elevada, o teste de fragilidade osm\u00f3tica e o ensaio direto de anticorpos de gl\u00f3bulos vermelhos foram negativos (Tabela 2). Um painel bioqu\u00edmico completo, incluindo marcadores card\u00edacos (troponina, creatina quinase, m\u00fasculo\/c\u00e9rebro (CK-MB), creatina quinase (CK)), foi normal. O exame de urina (AU) revelou prote\u00edna 1+, urobilinog\u00eanio elevado (4,0 mg\/dl; RR 0,1\u20131,0 mg\/dl), esterase leucocit\u00e1ria 2+ e nitritos positivos; a microscopia de urina mostrou 29 RBC\/campo de alta pot\u00eancia (hpf) e 185 WBC\/hpf. A triagem de drogas na urina foi negativa. Os testes de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica revelaram eleva\u00e7\u00e3o da aspartato aminotransferase (AST)\/transaminase glut\u00e2mica oxaloac\u00e9tica s\u00e9rica (SGOT) e alanina aminotransferase (ALT)\/transaminase glutamato-piruvato s\u00e9rica (SGPT), com fosfatase alcalina dentro dos limites da normalidade (Tabela 3). A rela\u00e7\u00e3o normalizada internacional (INR) foi de 1,21 e a bilirrubina total foi de 4,05 mg\/dl (RR 0,31,2 mg\/dl) com uma bilirrubina direta de 1,1 mg\/dl (RR 0,00\u20130,34 mg\/dl), conforme mostrado nas Tabelas 2 e e3.3. Lactato desidrogenase (LDH) resultou em 1080 U\/L (RR 135\u2013225 U\/L); o d\u00edmero D era 300; a prote\u00edna total estava dentro dos limites normais e a prote\u00edna C-reativa (PCR) era normal (Tabela 2). Tanto a ferritina quanto o fibrinog\u00eanio estavam elevados em 911 ng\/ml (RR 10\u2013385 ng\/ml) e 426 mg\/dl (RR 198\u2013450 mg\/dl), respectivamente (Tabelas 2 e \u200be3<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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figura 1
Esfrega\u00e7o perif\u00e9rico microc\u00edtico normocr\u00f4mico com anisopoiquilocitose moderada. Os neutr\u00f3filos (seta) est\u00e3o levemente diminu\u00eddos em n\u00famero, com morfologia normal.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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A radiografia de t\u00f3rax mostrou-se normal e a TC de abdome mostrou esplenomegalia acentuada (n\u00e3o mostrada). As contagens e percentagens de CD 4 eram normais. As aglutininas frias foram negativas, assim como o teste COOMBS. O teste de Donnath Landsteiner tamb\u00e9m foi negativo (Tabela 2). A investiga\u00e7\u00e3o infecciosa foi grosseiramente negativa (Tabela 4). A \u00fanica fonte de infec\u00e7\u00e3o encontrada foi a AU do paciente, conforme acima, revelando uma infec\u00e7\u00e3o do trato urin\u00e1rio (ITU) que desenvolveu Klebsiella pneumoniae, que foi atribu\u00edda a uma sonda Foley de demora durante sua perman\u00eancia de 7 dias na UTI OSH. Os exames reumatol\u00f3gicos tamb\u00e9m foram negativos, incluindo Anticorpos anticitoplasma de neutr\u00f3filos (ANCA) e fator reumatoide (Tabela 2). Posteriormente, foi realizada bi\u00f3psia de medula \u00f3ssea, que evidenciou medula hipercelular (90%) com acentuada hiperplasia eritroide e desvio \u00e0 esquerda, hiperplasia megacarioc\u00edtica discreta sem displasia ou atipia, sem infiltrado celular at\u00edpico identificado. Uma repeti\u00e7\u00e3o da contagem de reticul\u00f3citos, 11 dias ap\u00f3s a admiss\u00e3o, resultou em um valor absoluto de 0,0261 mili\/cmm (RR 0,026\u20130,095 mili\/cmm) e um valor relativo de 0,9% (RR 0,4\u20131,9%). O teste de G6PD por m\u00e9todos enzim\u00e1ticos usados para diagn\u00f3stico definitivo [4] produziu resultados positivos para defici\u00eancia. As necessidades de transfus\u00e3o do paciente diminu\u00edram, pois ele s\u00f3 precisou de 2 unidades adicionais de concentrado de hem\u00e1cias e foi tratado para sua ITU com ciprofloxacino. (Observa\u00e7\u00e3o: Ciplofaxacino \u00e9 restrito para Defici\u00eancia de G6PD)<\/strong><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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O paciente recebeu alta com redu\u00e7\u00e3o gradual de esteroides e \u00e1cido f\u00f3lico. Dois meses ap\u00f3s a alta, a hemoglobina normalizou para 15,5 g\/dl. Ele continuou a melhorar constantemente em casa e tr\u00eas meses ap\u00f3s os sintomas iniciais, ele se recuperou totalmente e voltou ao seu estado anterior de sa\u00fade e n\u00edvel de atividade. N\u00e3o apresentou mais eventos hemol\u00edticos, por\u00e9m foi acompanhado em nosso ambulat\u00f3rio de Hematologia\/Oncologia.<\/p>

3.\u2003Discuss\u00e3o
A G6PD \u00e9 a defici\u00eancia enzim\u00e1tica mais comum em todo o mundo, com uma preval\u00eancia global de 4,9% [1]. Para a maioria das pessoas afetadas, a defici\u00eancia de G6PD \u00e9 assintom\u00e1tica; no entanto, ap\u00f3s a exposi\u00e7\u00e3o a agentes oxidantes ou infecciosos, pode ocorrer hem\u00f3lise, levando a quedas abruptas nas contagens de sangue, exigindo interna\u00e7\u00e3o hospitalar e transfus\u00e3o de sangue. O paciente descrito neste relato de caso apresentou hem\u00f3lise grave, necessitando de m\u00faltiplas administra\u00e7\u00f5es de hemoderivados, al\u00e9m de interna\u00e7\u00e3o prolongada devido \u00e0 hem\u00f3lise em curso. Ap\u00f3s extensa investiga\u00e7\u00e3o de testes de laborat\u00f3rio, a defici\u00eancia de G6PD foi revelada. Curiosamente, a \u00fanica nova exposi\u00e7\u00e3o antes do in\u00edcio da hem\u00f3lise foi \u00e0 amoxicilina, que embora rara, j\u00e1 havia sido relatada como indutora de hem\u00f3lise em dois casos publicados anteriormente [2, 3], sendo um deles em um paciente com defici\u00eancia de G6PI [2]. Embora nosso paciente estivesse 10 dias ap\u00f3s a exposi\u00e7\u00e3o na admiss\u00e3o inicial, ele relatou uma hist\u00f3ria de sintomas de 1 semana, o que se encaixa na linha do tempo relatada nesses casos publicados anteriormente.<\/p>

A contagem de reticul\u00f3citos foi um achado inesperado neste paciente. Em condi\u00e7\u00f5es de hem\u00f3lise maci\u00e7a, uma contagem elevada de reticul\u00f3citos seria esperada em uma medula \u00f3ssea funcionando normalmente. Neste paciente, no entanto, os exames laboratoriais revelaram uma baixa contagem de reticul\u00f3citos na admiss\u00e3o. A bi\u00f3psia da medula \u00f3ssea revelou uma medula \u00f3ssea hipercelular, sugerindo uma resposta \u00e0 hem\u00f3lise ou envolvimento da medula \u00f3ssea, que foi descartada com m\u00e9todos de citometria de fluxo. Uma contagem de reticul\u00f3citos repetida 11 dias ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o indicou uma melhora leve, mas a resposta permaneceu abaixo do ideal. Crise apl\u00e1stica foi relatada anteriormente em pacientes com defici\u00eancia de G6PD, no entanto, estes foram encontrados como resultado de infec\u00e7\u00f5es virais incitantes, como CMV [5] e Parvov\u00edrus [6], que n\u00e3o foram detectados em nosso paciente. Al\u00e9m disso, a esplenomegalia tem sido associada \u00e0 hem\u00f3lise cont\u00ednua em pacientes com defici\u00eancia de G6PD e pode explicar a falta de reticulocitose devido ao sequestro espl\u00eanico e subsequente destrui\u00e7\u00e3o.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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A dura\u00e7\u00e3o prolongada da hem\u00f3lise cr\u00f4nica cont\u00ednua foi semelhante \u00e0 observada nas anemias hemol\u00edticas autoimunes. No entanto, o argumento contra essa etiologia foi um teste de Coombs negativo, bem como uma alta bilirrubinemia, que n\u00e3o \u00e9 tipicamente observada em rea\u00e7\u00f5es imunomediadas. Depois de esgotar nossa investiga\u00e7\u00e3o para poss\u00edveis desencadeadores de hem\u00f3lise em pacientes com defici\u00eancia de G6PD, nenhuma outra fonte alternativa responde por nossos achados. Al\u00e9m de induzir hem\u00f3lise em pacientes com defici\u00eancia de G6PD, amoxicilina e combina\u00e7\u00f5es de amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e2nico t\u00eam sido relatadas como causadoras de neutropenia e pancitopenia em pacientes sem defici\u00eancia de G6PD sendo tratados para uma variedade de infec\u00e7\u00f5es [7-9]. Al\u00e9m disso, existem 97 relatos de fal\u00eancia da medula \u00f3ssea associada \u00e0 amoxicilina que foram relatados \u00e0 Food and Drug Administration (FDA) dos EUA [10]. Al\u00e9m disso, h\u00e1 muitos relatos da associa\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e2nico causando hepatotoxicidade [11] e alguns relatos de amoxicilina isoladamente causando hepatite [12,13], como observado em nosso paciente.<\/p>

O estresse oxidativo \u00e9 um mecanismo conhecido de epis\u00f3dios hemol\u00edticos induzidos por drogas em pacientes com defici\u00eancia de G6PD [14-16]. A G6PD protege as c\u00e9lulas do estresse oxidativo, desempenhando um papel na redu\u00e7\u00e3o da glutationa, um importante antioxidante e um componente essencial necess\u00e1rio para a manuten\u00e7\u00e3o da estrutura normal das hem\u00e1cias [17]. Antibi\u00f3ticos bactericidas, incluindo \u03b2-lact\u00e2micos como a amoxicilina, demonstraram causar disfun\u00e7\u00e3o mitocondrial e esp\u00e9cies reativas de oxig\u00eanio (ROS), resultando em dano oxidativo [18]. Devido \u00e0 apresenta\u00e7\u00e3o tardia do paciente em nosso hospital, a confirma\u00e7\u00e3o direta da hem\u00f3lise induzida por amoxicilina n\u00e3o foi poss\u00edvel; no entanto, nossos achados sugerem fortemente que a anemia hemol\u00edtica grave desse paciente foi possivelmente associada \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina. O estresse oxidativo (potencialmente como resultado da exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina), que \u00e9 um conhecido iniciador de hem\u00f3lise em pacientes com defici\u00eancia de G6PD, pode ter sido grave o suficiente para produzir hem\u00f3lise significativa e cont\u00ednua, bem como hepatotoxicidade e esplenomegalia subsequente nesta apresenta\u00e7\u00e3o de caso. Seria de particular interesse realizar testes de genotipagem de pacientes com defici\u00eancia de G6PD para definir variantes espec\u00edficas de G6PD que poderiam determinar quais pacientes seriam especialmente suscet\u00edveis \u00e0 hem\u00f3lise desencadeada por amoxicilina. Novos insights sobre os polimorfismos da G6PD podem fornecer algum esclarecimento e aludir melhor \u00e0 suscetibilidade potencial daqueles pacientes que responderiam com uma hem\u00f3lise grave ap\u00f3s a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina.<\/p>

Em conclus\u00e3o, descrevemos uma apresenta\u00e7\u00e3o incomum de anemia hemol\u00edtica grave, provavelmente relacionada \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 amoxicilina em um paciente com defici\u00eancia de G6PD. Esses achados, em conjunto com casos publicados anteriormente, destacam a necessidade de considerar a amoxicilina como causa dos sintomas apresentados neste relato de caso. O aumento da consci\u00eancia de tal potencial justificaria cautela ao prescrever amoxicilina para pacientes com defici\u00eancia de G6PD e pode argumentar para caracteriza\u00e7\u00e3o adicional da variante precisa de G6PD, uma vez que uma defici\u00eancia tenha sido estabelecida.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Esse estudo foi baseado em uma “possibilidade” segundo os m\u00e9dicos. Mesmo diante de toda investiga\u00e7\u00e3o feita, por n\u00e3o achar uma resposta plausiva, eles decidiram supor que foi a amoxicilina, baseado em muitas quest\u00f5es hematologicas n\u00e3o ligadas a Defici\u00eancia de G6PD em si, outro fator \u00e9 o tempo de crise hemolitica, o paciente vez o uso do medicamento 10 dias antes da admis\u00e3o ao hospital, bom, uma crise por contato com restrito ocorre de 24 a 72 hs dependendo do gatilho, outro ponto \u00e9 o tempo que a crise hemolitica durou mais de 3 semanas mesmo ele n\u00e3o estando usando amaxicilina que foi o gatilho de hem\u00f3lise suspeito e citado na investiga\u00e7\u00e3o, outro ponto, os m\u00e9dicos usaram Ciplofaxacino medicamento restrito para Defici\u00eancia de G6PD para tratar o paciente.<\/strong><\/p>

O estudo em si, n\u00e3o valida nem comprova restri\u00e7\u00e3o de amoxicilina na defici\u00eancia de G6PD.<\/strong><\/p>

Acredito que antes de qualquer m\u00e9dico pensar na inclus\u00e3o o medicamento nas restri\u00e7\u00f5es, \u00e9 necess\u00e1rio n\u00e3o apenas mais estudos, mas tamb\u00e9m muitos pontos a se considerar, como o uso de larga escala da amoxicilina no Brasil que se de fato fosse restrito, levaria muitos pacientes deficiente de g6pd a crises hemoliticas constantes pelo uso, al\u00e9m de muitos adultos sendo diagnosticado com defici\u00eancia de g6pd por uma crise hemolitica por uso da amoxicilina, o que de fato n\u00e3o acontece.<\/strong><\/p>

Em fim, nenhuma lista fora do Brasil nunca inclui amoxicilina nas restri\u00e7\u00f5es, e mesmo no Brasil aparentemente at\u00e9 hoje s\u00f3 existe uma lista que inclui a amoxicilina nas restri\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>

Quando o assunto \u00e9 sa\u00fade das nossas crian\u00e7as e as restri\u00e7\u00f5es eu sigo levando a aromaterapia como alternativa segura para nossas crian\u00e7as, sendo tal medicamento restrito ou n\u00e3o, ter a possibilidade de aumentar a imunidade das nossas crian\u00e7as e at\u00e9 mesmo tratar com uma op\u00e7\u00e3o natural e segura n\u00e3o tem pre\u00e7o!<\/strong><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Refer\u00eancias<\/h2>
1.\u00a0<\/span>Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, et al.\u00a0<\/span>The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis.<\/span>\u00a0<\/span>Blood Cells Mol Dis<\/span>\u00a0<\/span>42<\/span>\u00a0<\/span>(2009): 267\u2013278. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
2.\u00a0<\/span>Rossi F, Ruggiero S, Gallo M, et al.\u00a0<\/span>Amoxicillin-induced hemolytic anemia in a child with glucose 6phosphate isomerase deficiency.<\/span>\u00a0<\/span>Ann Pharmacothe<\/span>\u00a0<\/span>44<\/span>\u00a0<\/span>(2010):1327\u20131329. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
3.\u00a0<\/span>Gm\u00fcr J, W\u00e4lti M, Neftel KA.\u00a0<\/span>Amoxicillin-induced immune hemolysis.<\/span>\u00a0<\/span>Acta Haematol<\/span>\u00a0<\/span>74<\/span>\u00a0<\/span>(1985): 230\u2013233. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
4.\u00a0<\/span>Minucci A, Giardina B, Zuppi C, et al.\u00a0<\/span>Glucose-6-phosphate dehydrogenase laboratory assay: How, when, and why?<\/span>\u00a0<\/span>IUBMB Life<\/span>\u00a0<\/span>61<\/span>\u00a0<\/span>(2009): 27\u201334. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
5.\u00a0<\/span>Garcia S, Linares M, Colomina P, et al.\u00a0<\/span>Cytomegalovirus Infection And Aplastic Crisis In Glucose-6Phosphate Dehydrogenase Deficiency.<\/span>\u00a0<\/span>The Lancet<\/span>\u00a0<\/span>330<\/span>\u00a0<\/span>(1987): 105. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
6.\u00a0<\/span>Goldman F, Rotbart H, Gutierrez K, et al.\u00a0<\/span>Parvovirus-associated aplastic crisis in a patient with red blood cell glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.<\/span>\u00a0<\/span>Pediatr Infect Dis J<\/span>\u00a0<\/span>9<\/span>\u00a0<\/span>(1990): 593\u2013594. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
7.\u00a0<\/span>Irvine AE, Agnew AND, Morris TCM.\u00a0<\/span>Amoxycillin Induced Pancytopenia.<\/span>\u00a0<\/span>British Medical Journal (Clinical Research Edition)<\/span>\u00a0<\/span>290<\/span>\u00a0<\/span>(1985): 968\u2013969.\u00a0<\/span>[Europe PMC free article<\/a>]<\/span>\u00a0<\/span>[Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
8.\u00a0<\/span>Rouveix B, Lassoued K, Vittecoq D, et al.\u00a0<\/span>Neutropenia due to beta lactamine antibodies.<\/span>\u00a0<\/span>Br Med J (Clin Res Ed)<\/span>\u00a0<\/span>287<\/span>\u00a0<\/span>(1983): 1832\u20131834.\u00a0<\/span>[Europe PMC free article<\/a>]<\/span>\u00a0<\/span>[Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
9.\u00a0<\/span>Mansour H, Saad A, Azar M, Khoueiry P.\u00a0<\/span>Amoxicillin\/Clavulanic Acid-induced thrombocytopenia.<\/span>\u00a0<\/span>Hosp Pharm<\/span>\u00a0<\/span>49<\/span>\u00a0<\/span>(2014): 956\u2013960.\u00a0<\/span>[Europe PMC free article<\/a>]<\/span>\u00a0<\/span>[Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
10.\u00a0<\/span>Is Bone Marrow Failure a side effect of amoxicillin\u202f?<\/span>\u00a0<\/span>(FactMed.com<\/a>) (2018).<\/span><\/div>
11.\u00a0<\/span>Stine JG, Chalasani N.\u00a0<\/span>Chronic liver injury induced by drugs: a systematic review.<\/span>\u00a0<\/span>Liver Int<\/span>\u00a0<\/span>35<\/span>\u00a0<\/span>(2015):2343\u20132353. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
12.\u00a0<\/span>Oxlund J, Ferguson AH.\u00a0<\/span>Amoxicillin-induced hepatitis.<\/span>\u00a0<\/span>Ugeskr Laeg<\/span>\u00a0<\/span>173<\/span>\u00a0<\/span>(2011): 1885\u20131886. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
13.\u00a0<\/span>Fontana RJ, Shakil AO, Greenson JK, et al.\u00a0<\/span>Acute liver failure due to amoxicillin and amoxicillin\/clavulanate.<\/span>\u00a0<\/span>Dig Dis Sci<\/span>\u00a0<\/span>50<\/span>\u00a0<\/span>(2005): 1785\u20131790. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
14.\u00a0<\/span>Fang Z, Jiang C, Tang J, et al.\u00a0<\/span>A comprehensive analysis of membrane and morphology of erythrocytes from patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.<\/span>\u00a0<\/span>J Struct Biol<\/span>\u00a0<\/span>194<\/span>\u00a0<\/span>(2016): 235\u2013243. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
15.\u00a0<\/span>Tang HY, Ho HY, Wu PR, et al.\u00a0<\/span>Inability to maintain GSH pool in G6PD-deficient red cells causes futile AMPK activation and irreversible metabolic disturbance.<\/span>\u00a0<\/span>Antioxid Redox Signal<\/span>\u00a0<\/span>22<\/span>\u00a0<\/span>(2015): 744\u2013759.\u00a0<\/span>[Europe PMC free article<\/a>]<\/span>\u00a0<\/span>[Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
16.\u00a0<\/span>Ganesan S, Chaurasiya ND, Sahu R, et al.\u00a0<\/span>Understanding the mechanisms for metabolism-linked hemolytic toxicity of primaquine against glucose 6-phosphate dehydrogenase deficient human erythrocytes: evaluation of eryptotic pathway.<\/span>\u00a0<\/span>Toxicology<\/span>\u00a0<\/span>294<\/span>\u00a0<\/span>(2012):54\u201360. [Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div>
17.\u00a0<\/span>Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L.\u00a0<\/span>Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase Plays a Key Role in Protection Against Reactive Oxygen Species.<\/span>\u00a0<\/span>Biochemistry 5th edition<\/span>\u00a0<\/span>(2002).<\/span><\/div>
18.\u00a0<\/span>Kalghatgi S, Spina CS, Costello JC, et al.\u00a0<\/span>Bactericidal antibiotics induce mitochondrial dysfunction and oxidative damage in Mammalian cells.<\/span>\u00a0<\/span>Sci Transl Med<\/span>\u00a0<\/span>5<\/span>\u00a0<\/span>(2013): 192ra85.\u00a0<\/span>[Europe PMC free article<\/a>]<\/span>\u00a0<\/span>[Abstract<\/a>]\u00a0<\/span>[Google Scholar<\/a>]<\/span><\/span><\/div><\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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