{"id":3533,"date":"2023-04-24T14:04:53","date_gmt":"2023-04-24T14:04:53","guid":{"rendered":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3533"},"modified":"2023-04-24T14:19:52","modified_gmt":"2023-04-24T14:19:52","slug":"prevalencia-de-deficiencia-de-g6pd-em-municipios-altamente-endemicos-de-malaria-na-amazonia-brasileira-um-estudo-de-triagem-em-toda-a-regiao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3533","title":{"rendered":"Preval\u00eancia de defici\u00eancia de G6PD em munic\u00edpios altamente end\u00eamicos de mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia brasileira: um estudo de triagem em toda a regi\u00e3o."},"content":{"rendered":"\t\t
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Preval\u00eancia de defici\u00eancia de G6PD em munic\u00edpios altamente end\u00eamicos de mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia brasileira: um estudo de triagem em toda a regi\u00e3o.<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Fundo<\/strong>
Dificuldades associadas \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o da defici\u00eancia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PDd), particularmente em \u00e1reas remotas, dificultam o uso seguro de 8-aminoquinolinas como primaquina (PQ) e tafenoquina contra mal\u00e1ria por Plasmodium vivax devido ao risco de hem\u00f3lise.<\/p>

M\u00e9todos<\/strong>
Este estudo transversal foi realizado em 41 munic\u00edpios end\u00eamicos de mal\u00e1ria de seis estados da Amaz\u00f4nia brasileira, entre 2014 e 2018. Indiv\u00edduos do sexo masculino foram rastreados para G6PDd usando o teste qualitativo de manchas fluorescentes usando amostras de sangue total coletadas por pun\u00e7\u00e3o digital. Estimativas de ponto e intervalo da preval\u00eancia de G6PDd foram calculadas para cada estado. Amostras deficientes foram genotipadas para as variantes mais prevalentes na Amaz\u00f4nia. As frequ\u00eancias de recorr\u00eancias de mal\u00e1ria por P. vivax foram estimadas para pacientes G6PDd e n\u00e3o-G6PDd.<\/p>

Interpreta\u00e7\u00e3o<\/strong>
Este \u00e9 um dos maiores levantamentos j\u00e1 realizados na Am\u00e9rica Latina, abrangendo toda a \u00e1rea end\u00eamica de mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia brasileira. Esses resultados indicam que uma propor\u00e7\u00e3o importante da popula\u00e7\u00e3o est\u00e1 em risco de hem\u00f3lise se exposta a PQ e sua droga cong\u00eanere tafenoquina. A ado\u00e7\u00e3o de protocolos de triagem de G6PDd \u00e9 essencial para garantir a seguran\u00e7a dos indiv\u00edduos tratados com essas drogas e tamb\u00e9m deve ser considerada na implementa\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias de elimina\u00e7\u00e3o da mal\u00e1ria.<\/p>

Descobertas<\/strong>
Foram inclu\u00eddos 14.847 indiv\u00edduos, dos quais 5,6% apresentavam G6PDd. O estado do Acre teve a maior preval\u00eancia de G6PDd (8,3%), seguido por Amap\u00e1 (5,8%), Par\u00e1 (5,7%), Rond\u00f4nia (5,4%), Roraima (4,2%) e Amazonas (4,0%). De 828 amostras genotipadas, foram encontradas variantes africanas A+ (6,2%), africanas A\u2212 (39,3%) e selvagens (n\u00e3o africanas n\u00e3o mediterr\u00e2neas; 54,2%). Uma propor\u00e7\u00e3o maior de recorr\u00eancias de mal\u00e1ria foi encontrada entre indiv\u00edduos com defici\u00eancia de G6PD [16,7% vs 4,1%, raz\u00e3o de risco 3,52 (2,16\u20135,74) p < 0,01].<\/p>

Financiamento<\/strong>
Minist\u00e9rio da Sa\u00fade do Brasil; Funda\u00e7\u00e3o de Amparo \u00e0 Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM).<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Pesquisa em contexto<\/strong>
Evid\u00eancias antes do estudo<\/strong>
Pesquisamos no PubMed os seguintes termos: \u2018Defici\u00eancia de G6PD\u2019 AND \u2018Amazon\u2019. A pesquisa rendeu alguns resultados, principalmente focados no impacto cl\u00ednico da defici\u00eancia de G6PD. Estudos de preval\u00eancia descreveram variantes locais dos estados do Acre e Amazonas em pequenos inqu\u00e9ritos transversais. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 2014 descreveu a africana como a variante mais prevalente na Am\u00e9rica Latina, em que a defici\u00eancia varia entre 4 e 10% na Amaz\u00f4nia.<\/p>

Valor agregado do estudo<\/strong>
At\u00e9 onde sabemos, este \u00e9 o maior levantamento de preval\u00eancia j\u00e1 realizado na Am\u00e9rica Latina, abrangendo toda a \u00e1rea end\u00eamica de mal\u00e1ria no Brasil. Nossos resultados revelaram uma preval\u00eancia de 5,6% de G6PDd na regi\u00e3o e indiv\u00edduos com G6PDd tiveram maiores chances de recorr\u00eancia, que \u00e9 um novo epis\u00f3dio de mal\u00e1ria mesmo sem uma nova picada de mosquito.<\/p>

Implica\u00e7\u00f5es de todas as evid\u00eancias dispon\u00edveis<\/strong>
Em \u00e1reas end\u00eamicas de mal\u00e1ria no Brasil, a triagem de G6PDd deve ser associada ao teste de mal\u00e1ria, para minimizar o risco de PQ ou hem\u00f3lise induzida por tafenoquina naquele momento e tamb\u00e9m para mitigar recorr\u00eancias, fornecendo alternativas de cura radical mais seguras, como regime semanal de PQ.<\/p>

\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong>
Primaquina (PQ) e tafenoquina (TQ), os \u00fanicos medicamentos dispon\u00edveis para a cura radical da mal\u00e1ria por Plasmodium vivax, s\u00e3o potencialmente prejudiciais se administrados a indiv\u00edduos com defici\u00eancia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PDd).1 Muta\u00e7\u00f5es no gene G6PD podem desestabilizar o enzima deixando as c\u00e9lulas propensas a danos causados por gatilhos ex\u00f3genos que levam \u00e0 anemia hemol\u00edtica aguda (AHA).2 Os sintomas cl\u00ednicos variam de leves a fatais, dependendo em grande parte das variantes de G6PD envolvidas e da dosagem da droga.3,4<\/p>

No Brasil, os pacientes com mal\u00e1ria por P. vivax recebem cloroquina mais um tratamento de curta dura\u00e7\u00e3o com PQ (0,5 mg\/kg\/dia, 7 dias).5 Em caso de novo epis\u00f3dio no dia 60, s\u00e3o prescritos com 0,5 mg\/kg \/dia por 14 dias. Atualmente, n\u00e3o existem medidas para garantir a administra\u00e7\u00e3o segura de PQ neste contexto, como a triagem de G6PD e o uso do regime de PQ semanal mais seguro,6 representando um desafio para as estrat\u00e9gias atuais de controle e elimina\u00e7\u00e3o da mal\u00e1ria.7,8 Como resultado de uso indiscriminado de PQ, anemia com risco de vida, insufici\u00eancia renal aguda, gerenciamento de terapia intensiva e morte foram relatados,4,9,10 e os custos associados a eventos adversos graves entre portadores de G6PDd foram estimados em US$ 5 milh\u00f5es no Brasil Amaz\u00f4nia, demonstrando o significativo impacto econ\u00f4mico e social da aus\u00eancia de diagn\u00f3stico oportuno de G6PDd.11<\/p>

Apesar da import\u00e2ncia cl\u00ednica e epidemiol\u00f3gica da intera\u00e7\u00e3o entre G6PDd e mal\u00e1ria, a extens\u00e3o de sua ocorr\u00eancia e as consequ\u00eancias para os pacientes t\u00eam sido pouco exploradas em popula\u00e7\u00f5es que vivem na Amaz\u00f4nia brasileira.12, 13, 14, 15 Melhor compreens\u00e3o da frequ\u00eancia relativa de variantes do gene G6PD daria suporte a avalia\u00e7\u00f5es para estrat\u00e9gias de administra\u00e7\u00e3o segura e cura radical.16,17 Portanto, este trabalho visa fornecer um mapeamento preciso e abrangente da defici\u00eancia de G6PD em \u00e1reas end\u00eamicas de mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia brasileira.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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M\u00e9todos<\/strong>
Projeto de estudo e locais<\/strong>
Este estudo de preval\u00eancia foi realizado em 41 munic\u00edpios em 6 estados brasileiros: Acre, Amazonas, Amap\u00e1, Par\u00e1, Roraima e Rond\u00f4nia de 2014 a 2018. De todos os casos de mal\u00e1ria no Brasil, mais de 99% ocorrem na regi\u00e3o amaz\u00f4nica, dos quais cerca de 89% s\u00e3o atribu\u00edveis a infec\u00e7\u00f5es por P. vivax.18 A maioria desses casos (80%) concentra-se em munic\u00edpios dos estados estudados. Os munic\u00edpios foram selecionados por apresentarem maior \u00cdndice Parasit\u00e1rio Anual19 e\/ou por sua participa\u00e7\u00e3o no n\u00famero de casos de mal\u00e1ria em cada estado (Tabela Complementar 1). As estimativas de preval\u00eancia de G6PDd foram calculadas para cada um dos estados. Este estudo foi relatado de acordo com a Declara\u00e7\u00e3o de Fortalecimento do Relat\u00f3rio de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE) (Lista de Verifica\u00e7\u00e3o Suplementar do STROBE).<\/p>

C\u00e1lculo do tamanho da amostra<\/strong>
O tamanho da amostra foi calculado para estimar a preval\u00eancia de G6PDd considerando os seguintes par\u00e2metros: (i) popula\u00e7\u00e3o de cada estado; (ii) estimativa pontual da defici\u00eancia de G6PD obtida em estudos preliminares no estado do Amazonas equivalente a 4,5% no sexo masculino13; precis\u00e3o de \u00b11,0% para cada estado; e um n\u00edvel de confian\u00e7a de 95%. De forma conservadora, optou-se por aumentar o tamanho da amostra, usando um efeito de desenho de 1,5 para mitigar a heterogeneidade entre os estados. Assim, estimou-se uma amostra de 2.473 participantes do sexo masculino por estado, levando a uma amostra total estimada de 14.838 participantes.<\/p>

Crit\u00e9rio de inclus\u00e3o<\/strong>
Os participantes do sexo masculino foram inclu\u00eddos independentemente da idade em munic\u00edpios com alto n\u00famero de casos de mal\u00e1ria, que seriam os mais beneficiados, assumindo que os efeitos delet\u00e9rios da hem\u00f3lise associada \u00e0 8-aminoquinolina causariam o maior impacto em termos de morbidade e mortalidade.3,4 Pacientes com sinais de mal\u00e1ria (por exemplo, febre e\/ou calafrios) no momento da triagem foram exclu\u00eddos. Testes qualitativos laboratoriais e de triagem de G6PD no local de atendimento detectam hemizigotos e homozigotos com alta sensibilidade e especificidade,20 no entanto, mulheres heterozigotas podem expressar fen\u00f3tipos de atividade de G6PD que variam de totalmente deficientes a completamente normais como consequ\u00eancia do mosaicismo de suas popula\u00e7\u00f5es de gl\u00f3bulos vermelhos. 21 Esse problema imp\u00f5e incerteza em rela\u00e7\u00e3o a uma leitura diagn\u00f3stica de ‘normal’ (e elegibilidade para terapia com primaquina) por esses testes entre as mulheres. Portanto, para este estudo inicial, optamos por n\u00e3o incluir participantes do sexo feminino, para certificar um c\u00e1lculo de preval\u00eancia preciso com o teste de triagem selecionado.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Coleta de amostras e caracteriza\u00e7\u00e3o do fen\u00f3tipo G6PDd<\/strong>
A Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS) recomenda o teste de mancha fluorescente para triagem populacional.2,16,22,23 Trabalhadores de campo foram treinados para coleta de amostras em uma institui\u00e7\u00e3o de refer\u00eancia em Manaus, Brasil. As amostras foram coletadas por meio de visitas domiciliares (apenas um indiv\u00edduo por domic\u00edlio, o mais velho se mais de um presente) e em locais de grande circula\u00e7\u00e3o na periferia urbana dos munic\u00edpios. Inicialmente, o sangue venoso foi coletado por pun\u00e7\u00e3o digital e armazenado em tubos de microcentr\u00edfuga de 1 mL com EDTA e transportado em recipientes refrigerados para realiza\u00e7\u00e3o do teste de ponto fluorescente (FST) (R&D Diagnostic, Gr\u00e9cia) no laborat\u00f3rio associado mais pr\u00f3ximo, at\u00e9 tr\u00eas horas ap\u00f3s a coleta . Concomitantemente, foram coletados dados socioepidemiol\u00f3gicos e hist\u00f3rico da doen\u00e7a por meio de question\u00e1rio padronizado.<\/p>

Resumidamente, o spot test foi realizado usando cinco microlitros de sangue que foram misturados com 100 \u03bcL de reagentes, incubados por 10 min em temperatura ambiente, manchados em papel de filtro e secos ao ar. Os testes pontuais foram ent\u00e3o visualizados sob luz ultravioleta por um t\u00e9cnico de laborat\u00f3rio treinado. Manchas sem fluoresc\u00eancia ou fluoresc\u00eancia leve foram classificadas como deficientes em G6PD e fluoresc\u00eancia forte como normais.24 Cada resultado foi lido por dois membros treinados e depois fotografado para ser lido por um terceiro revisor independente em Manaus. Os leitores do FST ficaram cegos em rela\u00e7\u00e3o a outros resultados.<\/p>

Aproximadamente 500 \u00b5L de sangue total foram armazenados a -20 \u00b0C e a genotipagem de amostras deficientes de G6PDd foi realizada na Funda\u00e7\u00e3o de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Manaus, Brasil.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Extra\u00e7\u00e3o de DNA e genotipagem da variante G6PD<\/strong>
Aproximadamente 200 \u00b5L de sangue total de pacientes previamente identificados como G6PDd tiveram seu DNA extra\u00eddo. A extra\u00e7\u00e3o do DNA do sangue total foi realizada pelo m\u00e9todo de extra\u00e7\u00e3o em placa (Biopur Mini Cent). A genotipagem foi realizada por meio de ensaios de discrimina\u00e7\u00e3o al\u00e9lica, por meio do sistema Taqman para Single Nucleotide Polymorphisms – SNPs Genotyping.25 As variantes africana (A+ e A\u2212) e mediterr\u00e2nea (B) da G6PDd, as mais prevalentes no Brasil,14 foram identificadas por meio do detec\u00e7\u00e3o dos polimorfismos G202A, A376G e C563T. As an\u00e1lises foram feitas no software 7500 Fast Real-time PCR (Rea\u00e7\u00e3o em Cadeia da Polimerase) v2.3 (Applied Biosystems) de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es do fabricante. Para o ensaio QMAL, amostras deficientes foram pareadas com amostras normais (propor\u00e7\u00e3o 3:1) usando idade, sexo e munic\u00edpio.<\/p>

Recorr\u00eancias (infec\u00e7\u00f5es novas ou recorrentes)<\/strong>
Os epis\u00f3dios e recorr\u00eancias do \u00edndice de mal\u00e1ria por P. vivax (infec\u00e7\u00f5es novas ou reincidentes n\u00e3o puderam ser realmente diferenciadas aqui) registrados no Sistema Nacional de Informa\u00e7\u00f5es de Vigil\u00e2ncia Epidemiol\u00f3gica da Mal\u00e1ria (SIVEP Mal\u00e1ria) entre janeiro de 2011 e dezembro de 2020, foram analisados neste estudo. Participantes com esfrega\u00e7o de sangue espesso (TBS) positivo para Plasmodium spp. foram tratados de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Tratamento Antimal\u00e1rico.5 O nome do paciente, a data de nascimento e o nome da m\u00e3e foram usados para liga\u00e7\u00e3o probabil\u00edstica entre a pesquisa G6PDd e os bancos de dados SIVEP Mal\u00e1ria. Todas as correspond\u00eancias foram verificadas duas vezes e as correspond\u00eancias falsas foram exclu\u00eddas. Essa inspe\u00e7\u00e3o incluiu a confirma\u00e7\u00e3o visual de hom\u00f4nimos, poss\u00edveis irm\u00e3os (g\u00eameos) e duplicidade.26 Obtivemos uma sele\u00e7\u00e3o final de pares identificados como provavelmente dos mesmos pacientes por verifica\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica, aplicando um limite de probabilidade (probabilidade > 0,7) para todas as liga\u00e7\u00f5es . Uma identifica\u00e7\u00e3o final (ID) foi criada para todos os participantes inclu\u00eddos.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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An\u00e1lise estat\u00edstica<\/strong>
A preval\u00eancia de defici\u00eancia de G6PD e suas variantes foram calculadas em propor\u00e7\u00f5es, com intervalo de confian\u00e7a de 95%. Os dados do SIVEP-mal\u00e1ria foram importados, curados e vinculados pelo software fastLink 0.6.0 R. Estat\u00edsticas descritivas foram usadas para vari\u00e1veis demogr\u00e1ficas. O teste exato de Fisher ou qui-quadrado (X2) foi usado para comparar as propor\u00e7\u00f5es de recorr\u00eancias de P. vivax em grupos normais e deficientes de G6PD. O Risco Relativo Bruto (RR) com seu respectivo Intervalo de Confian\u00e7a de 95% (IC 95%) foi determinado em uma an\u00e1lise univariada. A regress\u00e3o log\u00edstica foi utilizada para as an\u00e1lises multivariadas e os RR ajustados (ARR) com IC 95% tamb\u00e9m foram estimados. Uma regress\u00e3o linear generalizada binomial multivariada logar\u00edtmica foi realizada usando uma estimativa autom\u00e1tica para tr\u00e1s e para frente passo a passo. Todas as vari\u00e1veis com associa\u00e7\u00e3o em n\u00edvel de signific\u00e2ncia de P < 0,20 na an\u00e1lise univariada foram inclu\u00eddas na an\u00e1lise multivariada. A signific\u00e2ncia estat\u00edstica foi considerada se P < 0,05 no teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Um P bicaudal < 0,05 foi considerado significativo. As an\u00e1lises estat\u00edsticas foram realizadas usando o software R (vers\u00e3o 4.1.0), RStudio (vers\u00e3o 1.4.17) e Stata v.13.0 (Stata Corp LP, College Station, TX).<\/p>

Autoriza\u00e7\u00e3o \u00e9tica<\/strong>
Este estudo foi aprovado pelo Comit\u00ea de \u00c9tica em Pesquisa da Funda\u00e7\u00e3o de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) (CAEE: 8307814.7.0000.0005). Todos os participantes do estudo (e seus representantes legais, se aplic\u00e1vel) forneceram consentimento informado por escrito para participar.<\/p>

Papel da fonte de financiamento<\/strong>
Os financiadores n\u00e3o tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta e an\u00e1lise de dados, decis\u00e3o de publicar ou prepara\u00e7\u00e3o do manuscrito.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Resultados<\/strong>
Participantes e status G6PD
Um total de 14.847 amostras foi coletado proporcionalmente entre os seis estados estudados. Desses, 828 (5,6%) tiveram resultado deficiente em G6PD. O estado do Acre apresentou a maior preval\u00eancia de G6PDd (8,3%), seguido por Amap\u00e1 (5,8%), Par\u00e1 (5,7%), Rond\u00f4nia (5,4%), Roraima (4,2%) e Amazonas (4,0%) (Figura 1). A preval\u00eancia de G6PDd para cada munic\u00edpio \u00e9 detalhada na Tabela Complementar 2 e na Figura 1.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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figura 1
Preval\u00eancia de defici\u00eancia de G6PD em seis estados da Amaz\u00f4nia brasileira.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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A maioria dos participantes tinha idade entre 20 e 40 anos (46,5%), residia em \u00e1reas urbanas (94,5%), era parda (73,6%) e tinha infec\u00e7\u00e3o pr\u00e9via por mal\u00e1ria (45,6%). Todos os dados dos participantes est\u00e3o resumidos na Tabela 1.<\/p>

Entre as amostras deficientes genotipadas, foram detectadas as variantes africanas A\u2212 (n = 325; 39,3%) e A+ (n = 51; 6,2%). A maioria das amostras (449; 54,4%) foi classificada como tipo selvagem (n\u00e3o africana n\u00e3o mediterr\u00e2nea). Nenhuma variante mediterr\u00e2nea foi detectada.<\/p>

Estado G6PD e recorr\u00eancias de mal\u00e1ria<\/strong>
Os participantes do G6PDd tiveram mais recorr\u00eancias em compara\u00e7\u00e3o com os indiv\u00edduos do G6PDn (14\/828, 1,7% vs 31\/14.019, 0,2%, respectivamente) em 180 dias ap\u00f3s o \u00faltimo epis\u00f3dio de mal\u00e1ria. A Tabela 2 resume os dados moleculares sobre a infec\u00e7\u00e3o por mal\u00e1ria entre os grupos no momento do teste de G6PD.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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A defici\u00eancia de G6PD foi associada a um maior risco de recorr\u00eancia [taxa de risco 3,52 (2,16\u20135,74) p < 0,01), com uma propor\u00e7\u00e3o maior de uma ou mais recorr\u00eancias em compara\u00e7\u00e3o com participantes normais de G6PD ao usar dados oficialmente relatados sobre SIVEP-Mal\u00e1ria (Tabela 3 ).<\/p>

Discuss\u00e3o<\/strong>
O estudo foi desenhado para confirmar que os munic\u00edpios altamente end\u00eamicos tamb\u00e9m abrigam uma grande incid\u00eancia de indiv\u00edduos deficientes em G6PD e, portanto, apoiar\u00e1 as decis\u00f5es pol\u00edticas para enquadrar programas de controle e rotina de diagn\u00f3stico nessa popula\u00e7\u00e3o espec\u00edfica. Aqui, os resultados de 14.847 amostras coletadas em 41 munic\u00edpios end\u00eamicos de mal\u00e1ria na regi\u00e3o amaz\u00f4nica brasileira mostram uma preval\u00eancia geral de G6PDd de 5,6%, destacando a extens\u00e3o da defici\u00eancia entre diferentes locais altamente end\u00eamicos para mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia. Al\u00e9m disso, os participantes G6PDd tiveram maior risco de recorr\u00eancia em compara\u00e7\u00e3o com os participantes G6PDn. Ao explorar a distribui\u00e7\u00e3o global e o mapeamento de G6PDd, a regi\u00e3o amaz\u00f4nica brasileira se destaca como uma das \u00e1reas end\u00eamicas de mal\u00e1ria, fornecendo menos dados de qualidade, principalmente derivados de pequenos estudos. Nesta \u00e1rea, estimativas baseadas em modelos apontam para uma frequ\u00eancia al\u00e9lica de 3 a 7% G6PDd.27 Em outros pa\u00edses end\u00eamicos de mal\u00e1ria da Am\u00e9rica do Sul, a distribui\u00e7\u00e3o e preval\u00eancia da variante G6PD s\u00e3o heterog\u00eaneas, atingindo mais de 10% em algumas \u00e1reas.14 Ainda , a maioria dos pa\u00edses ainda n\u00e3o tem requisitos de pol\u00edtica para triagem de defici\u00eancia de G6PD antes da administra\u00e7\u00e3o de medicamentos para cura radical.8 Apenas um indiv\u00edduo ind\u00edgena (autorrelatado) apresentou defici\u00eancia de G6PD, corroborando relat\u00f3rios anteriores sobre preval\u00eancia muito baixa nessa popula\u00e7\u00e3o.14<\/p>

Curiosamente, mais da metade das amostras deficientes (54,9%) n\u00e3o tiveram confirma\u00e7\u00e3o de genotipagem de sua variante para nenhuma das tr\u00eas variantes mais comuns rastreadas. Embora poss\u00edveis limita\u00e7\u00f5es do teste FST e erros operacionais n\u00e3o possam ser exclu\u00eddos,23,24 a possibilidade de novas variantes circulantes n\u00e3o deve ser descartada. Considerando o conhecimento limitado da diversidade de variantes de G6PDd na regi\u00e3o amaz\u00f4nica brasileira e a representatividade da amostra deste estudo, seria oportuno e relevante realizar o sequenciamento do genoma completo dessas amostras (aqui definidas como \u201cselvagens\u201d) para identificar com precis\u00e3o as variantes G6PDd presentes nesta amostra populacional da regi\u00e3o amaz\u00f4nica brasileira.<\/p>

A triagem de G6PD n\u00e3o \u00e9 realizada rotineiramente no Brasil e o PQ \u00e9 sistematicamente prescrito para todos os pacientes diagnosticados com mal\u00e1ria por P. vivax, exceto mulheres gr\u00e1vidas e crian\u00e7as menores de 6 meses.5,8 At\u00e9 recentemente, as diretrizes nacionais para o tratamento da mal\u00e1ria n\u00e3o tinham tratamento para pacientes G6PDd antes de ser atualizado em 2020, quando o tratamento PQ semanal foi inclu\u00eddo.5 O regime PQ semanal (0,75 mg\/kg\/semana por 8 semanas) \u00e9 mais seguro nessa popula\u00e7\u00e3o, permitindo a recupera\u00e7\u00e3o da hemoglobina ap\u00f3s as primeiras doses.28A alta taxa de recorr\u00eancia no grupo G6PDd pode ser verificada devido \u00e0 interrup\u00e7\u00e3o do tratamento devido ao medo de hem\u00f3lise de epis\u00f3dios anteriores de mal\u00e1ria e falta de tratamento adequado. Cren\u00e7as culturais e medicina tradicional tamb\u00e9m desempenham um papel importante na ades\u00e3o ao tratamento em \u00e1reas end\u00eamicas de mal\u00e1ria.29,30 Evid\u00eancias emergentes mostram que pacientes com mal\u00e1ria aguda podem ter atividade de G6PD significativamente maior do que indiv\u00edduos sem mal\u00e1ria.31 Portanto, as estimativas de risco s\u00e3o possivelmente menores na mal\u00e1ria pacientes. Al\u00e9m disso, os polimorfismos do citocromo P450 (CYP) podem influenciar indiretamente a recorr\u00eancia da mal\u00e1ria na Amaz\u00f4nia, alterando a taxa na qual o hospedeiro metaboliza a droga.32<\/p>

A tafenoquina, um cong\u00eanere do PQ em dose \u00fanica com meia-vida mais longa,33 foi recentemente aprovado pelas ag\u00eancias reguladoras brasileiras. Seu uso em condi\u00e7\u00f5es de vida real requer triagem quantitativa de G6PD porque apenas indiv\u00edduos com atividade enzim\u00e1tica superior a 70% podem receber a droga com seguran\u00e7a, enquanto testes qualitativos n\u00e3o diferenciam de forma confi\u00e1vel indiv\u00edduos com atividade intermedi\u00e1ria (30 a 70%). Assim, os desafios operacionais para sua implementa\u00e7\u00e3o precisam ser mitigados, uma vez que, uma vez administrado, seus potenciais efeitos delet\u00e9rios podem n\u00e3o ser revertidos.34 O estudo Safeprim no Brasil mostrou que profissionais de sa\u00fade sem experi\u00eancia pr\u00e9via em G6PDd foram capazes de realizar corretamente um teste qualitativo (CareStartTM) e fornecer tratamento adequado no campo ap\u00f3s uma \u00fanica sess\u00e3o de treinamento de 4 h.12 No entanto, tais plataformas de teste qualitativo, incluindo o FST, n\u00e3o podem ser usadas para promover o uso seguro de TQ devido ao n\u00edvel limite de defici\u00eancia enzim\u00e1tica detectado (<30% de atividade). A recente disponibilidade de testes de triagem quantitativos confi\u00e1veis no local de atendimento em 30 e 70%, como o padr\u00e3o G6PD,35,36 pode superar as limita\u00e7\u00f5es das plataformas de teste qualitativo e mudou para estudos operacionais no Brasil.37 Dessa forma, os indiv\u00edduos com atividade acima de 70% pode receber com seguran\u00e7a TQ.33<\/p>

Este estudo teve limita\u00e7\u00f5es. O FST \u00e9 um teste mais complexo em compara\u00e7\u00e3o com outras plataformas de diagn\u00f3stico r\u00e1pido, exigindo equipamentos especializados e evitando testes de campo, exigindo assim que as amostras sejam enviadas de volta aos laborat\u00f3rios locais para teste. A subjetividade para a interpreta\u00e7\u00e3o do teste tamb\u00e9m pode ter desempenhado um papel, no entanto, usamos uma abordagem cuidadosa com dois t\u00e9cnicos cegos e uma opini\u00e3o confirmat\u00f3ria externa para mitigar qualquer vi\u00e9s de interpreta\u00e7\u00e3o. Devido \u00e0s limita\u00e7\u00f5es dos testes qualitativos, apenas homens foram inclu\u00eddos e, portanto, a aus\u00eancia de dados de mulheres pode influenciar as estimativas de preval\u00eancia. O mosaicismo na popula\u00e7\u00e3o feminina torna o diagn\u00f3stico de defici\u00eancia de G6PD desafiador em compara\u00e7\u00e3o com os homens, deixando-os em risco de hem\u00f3lise clinicamente relevante se diagnosticado incorretamente.38 A triagem quantitativa \u00e9 recomendada para estudos de preval\u00eancia envolvendo mulheres para melhor discrimina\u00e7\u00e3o. A genotipagem compreendeu apenas as variantes mais comuns relatadas anteriormente na Amaz\u00f4nia, mas a presen\u00e7a de novas variantes justifica uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada. \u00c9 poss\u00edvel que tenha havido uma distor\u00e7\u00e3o na preval\u00eancia obtida devido ao agrupamento geogr\u00e1fico, pois os munic\u00edpios com maior incid\u00eancia de mal\u00e1ria foram selecionados propositadamente para o inqu\u00e9rito. No entanto, esse processo de amostragem foi escolhido para garantir que a preval\u00eancia de G6PDd obtida possa ser usada estrategicamente para moldar programas de controle em \u00e1reas priorit\u00e1rias. Nenhuma medida de hemoglobina foi realizada para ajudar a extrapolar resultados esp\u00farios de FST. Deve-se tomar cuidado ao interpretar a an\u00e1lise de dados secund\u00e1rios.<\/p>

Em conclus\u00e3o, esses resultados indicam que uma propor\u00e7\u00e3o importante da popula\u00e7\u00e3o da Amaz\u00f4nia brasileira est\u00e1 em risco de hem\u00f3lise devido ao uso indiscriminado de PQ. A ado\u00e7\u00e3o de uma triagem rotineira de G6PDd \u00e9 essencial para garantir a seguran\u00e7a dos indiv\u00edduos que tomam PQ e deve ser considerada ao implementar estrat\u00e9gias de elimina\u00e7\u00e3o da mal\u00e1ria. Maior cautela se aplica a mulheres heterozigotas, especialmente em estudos de lan\u00e7amento de tafenoquina.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Leia o Artigo original completo AQUI<\/strong><\/a><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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