{"id":3545,"date":"2023-04-27T00:07:05","date_gmt":"2023-04-27T00:07:05","guid":{"rendered":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3545"},"modified":"2023-04-27T00:12:37","modified_gmt":"2023-04-27T00:12:37","slug":"insuficiencia-hepatica-em-recem-nascidos-com-deficiencia-de-g6pd","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cafeprosaedicas.com.br\/?p=3545","title":{"rendered":"Insufici\u00eancia hep\u00e1tica em rec\u00e9m-nascidos com defici\u00eancia de G6PD"},"content":{"rendered":"\t\t
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Insufici\u00eancia hep\u00e1tica em rec\u00e9m-nascidos com defici\u00eancia de G6PD<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Author Information<\/i><\/a><\/section><\/section>

1<\/sup>University of South Carolina School of Medicine, Columbia, SC<\/p>

2<\/sup>Department of Pediatric Gastroenterology and Hepatology, Levine’s Children Hospital, Charlotte, NC<\/p>

Correspondence:<\/strong>\u00a0<\/span>Milaan Shah, MD (milaan8697@gmail.com<\/a><\/span>).<\/p>

This is an open access article distributed under the terms of the\u00a0<\/span>Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND)<\/a><\/span>, where it is permissible to download and share the work provided it is properly cited. The work cannot be changed in any way or used commercially without permission from the journal.<\/p><\/div><\/section>

ACG Case Reports Journal\u00a0<\/span><\/span>9(8):p e00845, August 2022.<\/a><\/span>\u00a0|\u00a0<\/span>DOI:\u00a0<\/span><\/span>10.14309\/crj.0000000000000845<\/span><\/a><\/div><\/section>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Abstrato<\/strong>
A defici\u00eancia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) \u00e9 um defeito enzim\u00e1tico comumente herdado que pode se manifestar com hem\u00f3lise, hiperbilirrubinemia e icter\u00edcia e pode causar disfun\u00e7\u00e3o renal e hep\u00e1tica. A defici\u00eancia de G6PD pode servir como um cofator para doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica; no entanto, uma associa\u00e7\u00e3o com insufici\u00eancia hep\u00e1tica n\u00e3o est\u00e1 bem descrita. Apresentamos os casos de 2 rec\u00e9m-nascidos com defici\u00eancia de G6PD e insufici\u00eancia hep\u00e1tica progressiva resistente ao tratamento com ursodiol que eventualmente necessitaram de transplante de f\u00edgado. Nossos casos ressaltam a import\u00e2ncia do monitoramento da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica em rec\u00e9m-nascidos ict\u00e9ricos com defici\u00eancia subjacente de G6PD e demonstram a potencial precipita\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a hep\u00e1tica por defici\u00eancia de G6PD.<\/p>

INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong>
A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) \u00e9 uma defici\u00eancia gen\u00e9tica ligada ao cromossomo X que \u00e9 o defeito enzim\u00e1tico mais comum no mundo, afetando cerca de 400 milh\u00f5es de pessoas de etnias principalmente africanas, asi\u00e1ticas e do Oriente M\u00e9dio.1 A defici\u00eancia de G6PD pode causar o in\u00edcio de hem\u00f3lise, hiperbilirrubinemia e\/ou icter\u00edcia em rec\u00e9m-nascidos, mas esses sintomas geralmente podem ser superados com interven\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.<\/p>

A hem\u00f3lise persistente da defici\u00eancia de G6PD pode causar hiperbilirrubinemia grave, que pode precipitar kernicterus, perda auditiva e retardo mental em casos graves.2 No entanto, a hiperbilirrubinemia em neonatos com defici\u00eancia de G6PD se deve principalmente \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da conjuga\u00e7\u00e3o e excre\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, al\u00e9m do aumento da produ\u00e7\u00e3o de bilirrubina da hem\u00f3lise.3 A presen\u00e7a de defici\u00eancia de G6PD e doen\u00e7a hep\u00e1tica em rec\u00e9m-nascidos \u00e9 bem descrita, com o mau funcionamento do f\u00edgado atribu\u00eddo \u00e0 defici\u00eancia de G6PD.4 Uma associa\u00e7\u00e3o entre defici\u00eancia de G6PD e insufici\u00eancia hep\u00e1tica n\u00e3o est\u00e1 estabelecida, mas a sobreposi\u00e7\u00e3o de sintomas e etiologia da 2 doen\u00e7as justifica uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada. Assim, apresentamos 2 casos de neonatos com defici\u00eancia de G6PD e insufici\u00eancia hep\u00e1tica concomitante.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Caso 1<\/strong>
Um menino afro-americano de 6 semanas de idade, nascido com 36 semanas e 5 dias de gesta\u00e7\u00e3o, foi observado inicialmente por fezes pigmentadas persistentes e icter\u00edcia colest\u00e1tica. Seu trabalho laboratorial inicial revelou n\u00edveis elevados de bilirrubina total\u20146,6 mg\/dL, bilirrubina direta\u20144,1 mg\/dL, aspartato aminotransferase (AST)\u2014532 IU\/L, alanina aminotransferase (ALT)\u2014244 IU\/L e fosfatase alcalina\u2014 593 UI\/L e uma gama glutamil transpeptidase normal (GGTP) \u201425 UI\/L. Seu \u00edndice normalizado internacional (INR) estava ligeiramente elevado em 1,7, mas normalizou com a suplementa\u00e7\u00e3o de vitamina K. O hemograma completo estava dentro dos limites normais. Uma investiga\u00e7\u00e3o extensa para qualquer etiologia hep\u00e1tica prim\u00e1ria contribuindo para a icter\u00edcia colest\u00e1tica foi negativa.<\/p>

A avalia\u00e7\u00e3o incluiu uma cintilografia hepatobiliar com \u00e1cido iminodiac\u00e9tico, que observou excre\u00e7\u00e3o biliar e atividade intestinal em 10 minutos, e rea\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase por citomegalov\u00edrus (CMV), que foi observada como levemente positiva com sorologia sugestiva de infec\u00e7\u00e3o passada. Um painel de genes de colestase EGL identificou uma vari\u00e1vel de significado indeterminado (VUS) no gene CFTR e um VUS nos genes PEX12. No entanto, nenhuma segunda variante foi identificada para nenhum desses genes recessivos. M\u00faltiplas regi\u00f5es de perda de heterozigosidade foram observadas em seu microarray de polimorfismo de nucleot\u00eddeo \u00fanico. As enzimas lisoss\u00f4micas e os dist\u00farbios cong\u00eanitos da glicosila\u00e7\u00e3o dos testes de EBV foram normais. Uma bi\u00f3psia hep\u00e1tica subsequente foi compat\u00edvel com hepatite neonatal idiop\u00e1tica de c\u00e9lulas gigantes com colestase e sem fibrose significativa (Figura 1). Uma colora\u00e7\u00e3o de CMV revelou um \u00fanico corpo de inclus\u00e3o e o v\u00edrus Epstein-Barr foi negativo.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figura 1.: (A) Vis\u00e3o de baixa amplia\u00e7\u00e3o da bi\u00f3psia hep\u00e1tica mostrando a presen\u00e7a de m\u00faltiplas c\u00e9lulas gigantes. (B) Vis\u00e3o de grande aumento da bi\u00f3psia hep\u00e1tica mostrando m\u00faltiplas c\u00e9lulas gigantes com colestase, apoptose e um fundo de inflama\u00e7\u00e3o mista com linf\u00f3citos e eosin\u00f3filos. (C) Colora\u00e7\u00e3o tricr\u00f4mica do tecido demonstrando atenua\u00e7\u00e3o da fibrose sinusoidal.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Os \u00e1cidos biliares s\u00e9ricos e urin\u00e1rios estavam elevados, o que era consistente com doen\u00e7a hep\u00e1tica colest\u00e1tica e disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica grave, excluindo assim defeitos na s\u00edntese de \u00e1cidos biliares. Os \u00e1cidos org\u00e2nicos urin\u00e1rios e os perfis de amino\u00e1cidos plasm\u00e1ticos tamb\u00e9m eram normais. Posteriormente, todo o sequenciamento do exoma do probando, que foi enviado para gen\u00e9tica de preven\u00e7\u00e3o, testou positivo para uma defici\u00eancia de G6PD ligada ao X de estado homozig\u00f3tico\/muta\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica. Digno de nota, a m\u00e3e do paciente tinha defici\u00eancia de G6PD.<\/p>

Ao nascer, foi submetido a fototerapia tripla, por\u00e9m n\u00e3o foi realizada exsanguineotransfus\u00e3o. Foi iniciado ursodiol 20 mg\/kg\/dia em doses fracionadas e suplementa\u00e7\u00e3o vitam\u00ednica com ADEKs. Com aproximadamente 6 meses de idade, sua bilirrubina total atingiu um pico de 28 mg\/dL, com bilirrubina direta\u201418,6 mg\/dL, AST\u20141.016 UI\/L e ALT\u2014230 UI\/L. Seu INR atingiu um pico de 2,8 e n\u00e3o respondeu \u00e0 vitamina K IV. Sua contagem absoluta de reticul\u00f3citos permaneceu elevada em 120 e a hemoglobina caiu para 8,0 mg\/dL, exigindo transfus\u00e3o de concentrado de hem\u00e1cias. Ele permaneceu hiperamon\u00eamico com um n\u00edvel de am\u00f4nia total persistentemente elevado em 120 \u03bcmol\/L. Ele acabou sendo diagnosticado com insufici\u00eancia hep\u00e1tica subaguda e recebeu transplante de f\u00edgado nas pr\u00f3ximas 2 semanas. No seguimento de 6 meses ap\u00f3s o transplante, o paciente estava bem, sem recorr\u00eancia dos sintomas.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Caso 2<\/strong>
Uma crian\u00e7a rec\u00e9m-nascida afro-americana, nascida com 36 semanas de gesta\u00e7\u00e3o, apresentou icter\u00edcia ao nascer com bilirrubina total\u201414,1 mg\/dL e bilirrubina direta\u20148,5 mg\/dL com 9 horas de vida. Seus testes da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica estavam inicialmente elevados com ALT\u2014108 UI\/L e AST\u2014262 UI\/L, mas sua gama-glutamiltransferase (GGT) estava dentro dos limites normais. Sua hemoglobina era normal em um hemograma completo inicial de 13,5 mg\/dL, e sua contagem de reticul\u00f3citos estava elevada em 19%. Um teste direto de Coombs foi negativo.<\/p>

Foi iniciado tratamento com ursodiol, mas as fezes sempre permaneceram amarelo-ouro. Exames adicionais, incluindo ultrassonografia abdominal, \u00e1cidos org\u00e2nicos na urina, teste de v\u00edrus herpes simplex, teste de CMV na urina, receptores sol\u00faveis de IL-2 e bi\u00f3psia hep\u00e1tica, todos retornaram normais. Um painel de colestase gen\u00e9tica Emory revelou uma muta\u00e7\u00e3o heterozig\u00f3tica para NOTCH-2 e uma muta\u00e7\u00e3o inespec\u00edfica em CFTR-5T. Um outro painel de anemia hemol\u00edtica para ARUP foi positivo para defici\u00eancia de G6PD.<\/p>

Ela continuou a desenvolver piora da icter\u00edcia na idade de 6 semanas com bilirrubina total\u201437 mg\/dL e bilirrubina direta\u201415,5 mg\/dL. Seu INR era 1,9, hemoglobina 9,9 mg\/dL, plaquetas 99 e albumina 2,9 g\/dL. Ela desenvolveu ascite refrat\u00e1ria e necessitou e recebeu um transplante de f\u00edgado nas 4 semanas seguintes. At\u00e9 o momento, ela tem se sa\u00eddo bem.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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DISCUSS\u00c3O<\/strong>
A defici\u00eancia de G6PD \u00e9 geralmente uma doen\u00e7a control\u00e1vel porque a maioria dos indiv\u00edduos afetados n\u00e3o apresenta nenhum sintoma negativo, exceto quando s\u00e3o \u201cdesencadeados\u201d por infec\u00e7\u00f5es virais, certos medicamentos e\/ou favas.5 Esses eventos desencadeantes causam dano oxidativo significativo ao gl\u00f3bulos vermelhos resultando em anemia hemol\u00edtica, que \u00e9 a base para as principais complica\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas da defici\u00eancia de G6PD. Casos graves de defici\u00eancia de G6PD podem causar danos aos rins e f\u00edgado, mas o mecanismo subjacente ao dano hep\u00e1tico \u00e9 pouco compreendido.4,6<\/p>

Nos 2 casos discutidos acima, 2 neonatos apresentaram icter\u00edcia colest\u00e1tica cr\u00f4nica que n\u00e3o regrediu apesar do tratamento com ursodiol. Descobriu-se que ambos os beb\u00eas tinham hem\u00f3lise cr\u00f4nica de baixo grau e fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica comprometida devido \u00e0 defici\u00eancia de G6PD. Digno de nota, em ambos os casos, os rec\u00e9m-nascidos tinham m\u00faltiplas muta\u00e7\u00f5es \u00fanicas em v\u00e1rios genes. O VUS nos genes CFTR e PEX12 e m\u00faltiplas perdas de heterozigosidade no polimorfismo de nucleot\u00eddeo \u00fanico no caso #1 e as muta\u00e7\u00f5es em NOTCH-2 e CFTR-5T no caso #2 n\u00e3o t\u00eam significado cl\u00ednico conhecido.<\/p>

Neonatos com defici\u00eancia de G6PD podem ter n\u00edveis elevados de AST, ALT e INR dentro de 7 dias ap\u00f3s o nascimento sem nenhum evento hemol\u00edtico precipitante significativo e\/ou trauma.4 Isso pode sugerir que a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica comprometida \u00e9 atribu\u00edda \u00e0 defici\u00eancia de G6PD. No entanto, a etiologia e a fisiologia subjacentes ao impacto da defici\u00eancia de G6PD no f\u00edgado n\u00e3o est\u00e3o estabelecidas e requerem maior elucida\u00e7\u00e3o. Se esse mecanismo for melhor compreendido, a investiga\u00e7\u00e3o da conex\u00e3o entre as duas condi\u00e7\u00f5es pode potencialmente revelar causalidade ou a falta dela.<\/p>

Em conclus\u00e3o, a defici\u00eancia de G6PD pode estar associada \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, servindo como um poss\u00edvel cofator no cen\u00e1rio de insufici\u00eancia hep\u00e1tica progressiva\/doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica. Embora n\u00e3o se saiba se a defici\u00eancia de G6PD contribui para o desenvolvimento de insufici\u00eancia hep\u00e1tica, nossos 2 casos documentados sugerem que os m\u00e9dicos devem ficar atentos \u00e0 possibilidade de comprometimento da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica como complica\u00e7\u00e3o nessa popula\u00e7\u00e3o. Assim, em rec\u00e9m-nascidos com defici\u00eancia de G6PD, pode ser particularmente importante monitorar a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica quando a icter\u00edcia persistir por um longo per\u00edodo de tempo, apesar da interven\u00e7\u00e3o m\u00e9dica. Mais estudos s\u00e3o necess\u00e1rios para entender a rela\u00e7\u00e3o entre defici\u00eancia de G6PD e disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica em neonatos.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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DIVULGA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
Contribui\u00e7\u00f5es dos autores: M. Shah e V. Gopalareddy escreveram e editaram o manuscrito, revisaram a literatura, forneceram as imagens, revisaram o conte\u00fado intelectual do manuscrito e aprovaram o manuscrito final. M. Shah \u00e9 fiador do artigo.<\/p>

Divulga\u00e7\u00e3o financeira: Nenhuma a relatar.<\/p>

Apresenta\u00e7\u00f5es anteriores: Este caso foi apresentado na Sess\u00e3o de p\u00f4steres da Associa\u00e7\u00e3o Americana de Estudantes de Medicina de 2021, em 6 de mar\u00e7o de 2021; Virtual e o Dia de Pesquisa da Universidade da Carolina do Sul em 2021, 23 de abril de 2021; Col\u00f4mbia, SC.<\/p>

O consentimento informado foi obtido para este relato de caso.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Leia o Artigo original completo AQUI<\/strong><\/a><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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REFERENCES<\/h2>
1.\u00a0Frank JE. Diagnosis and management of G6PD deficiency. Am Fam Phys. 2005;72(7):1277\u201382.